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心脏健康杂谈系列一:心力衰竭论坛

类别:户外杂谈 日期:2019-8-11 10:56:41 人气: 来源:

  心脏最主要的功能是泵血。从这个意义上来说,心脏就是一个血液泵,不断收缩,把血液输送到人体的各个部位。但是,很多心血管疾病,比如高血压、心脏瓣膜疾病、心肌肥厚或心脏扩大、冠心病或心肌缺血,更严重的发生了心肌梗死(心肌发生了坏死),这些都会影响到心脏的功能,因此都有可能导致心力衰竭。一旦发生这些疾病,就要通过积极治疗预防心力衰竭的发生。这是一个方面。

  20年以前虽然也有介入治疗,但不像现在这么普及,而且该患者出于教接受有创(甚至微创)治疗,因而患者住院后给予药物治疗,譬如阿司匹林抗血栓,扩张血管,倍他乐克治疗心绞痛。在监护病房的药物治疗发挥了很好的作用。经过治疗,患者的病情逐渐稳定下来。当然,还有后续的 二级预防治疗,比如用他汀类药物降低患者的血脂。我记得当时这位患者用的是5mg辛伐他汀。(现在急性心肌梗死患者辛伐他汀的用量一般为20mg,甚至40mg。)

  虽然患者的病情逐渐稳定,但随之而来的问题出现了,患者的心脏逐步扩大(可以通过超声心动图准确的测量各个心腔的大小),心脏收缩力减弱,射血分数只有40%多一点(“射血分数”是指心脏收缩一次排出的血量比例,健康心脏的射血分数应该达到60%,甚至70%,即心脏收缩一次可以排出60%-70%血液,这样才能够起到血液泵的作用),说明其心脏的工作效率明显下降,从而血液不能被及时排出,心脏收缩后大部分血液还滞留在心脏。患者感觉喘憋,有下肢水肿,肺里能听到湿罗音,也就是发生了心力衰竭。心力衰竭也是心肌梗死以后的常见并发症。

  我们继续介绍刚刚那位患者。该患者发生了心肌梗死和心力衰竭,出院后每个月定期来门诊复查,却仍然经常出现活动以后的胸闷,后背总能听到湿罗音,体力活动受到,提示其心力衰竭并没有治愈。两年后,患者再次出现胸疼,马上到医院做心电图,发现又出现了急性下壁心肌梗死。这次仍然采用药物治疗。由于在两年以后,人们对他汀类药物和普利类药物(有预防心肌重构/变型的作用)有了进一步的认识,所以辛伐他汀增加到20mg,同时给予福辛普利等一些新药。

  时间很快来到了2000年,这是一个非常重要的年份。在2000年前后,世界各地做了很多针对心力衰竭治疗的研究,证明一些药物,比如普利类药物和β受体阻滞剂,可以显著降低心力衰竭的死亡率并减少反复住院的发生率。因此2000年前后,基于这些成功的重要研究,国际和国内都发表了心力衰竭治疗指南,指导医生怎样能够真正延长心力衰竭患者的寿命,甚至逆转已经衰竭的心脏,恢复到正常的心脏。

  说回今天的病例,我们增加了患者β受体阻滞剂(美托洛尔)和普利类药物的使用剂量。到2001年,患者处方改为比索洛尔10mg/d(最常用的比索洛尔剂量是一片5mg,该患者每天吃两片),福辛普利20mg/d(也是一天两片)。从此以后,发现该患者症状逐渐消退。譬如,患者当初经常一活动就感觉喘不上气,这种发作越来越少,背部的湿罗音也神奇的消失了。

  (此处的两种药物剂量都比较大。为什么?比索洛尔和福辛普利都是降压药物,且在高血压治疗中一般不需要这么大的剂量,一般一天一片。而治疗心力衰竭,为了取得更好的疗效,我们需要增加其药物剂量。尽管患者血压已经不高,甚至是偏低的状态,(在吃药期间血压维持在120/70-80mmHg的血压水平),我们仍然逐步增加患者的用药剂量(经过两个星期、三个星期、一个月递增,达到充分有效剂量后,长期维持)。

  我们大力推广的普利类药物和β受体阻滞剂等神经内分泌剂留给患者的初次印象往往不佳,特别是β受体阻滞剂在开始使用阶段(一般为6周)有可能加重患者的症状。有的患者认为医生“医术不高”或“开错了药”,复诊或频繁更换医生、医院。因此,这段时间正是需要医患配合,共同渡过的时期。“难”就难在需要不断调整药物剂量。医生需要根据病情开始用药,并逐步增加药物剂量,患者需要密切观察并记录病情变化,配合治疗,直到药物达到充分有效的剂量,病情稳定后才可长期维持稳定的治疗。

  欲取得患者(家属)的配合,首先要医生把相关信息传递到位。比如前文提到,普利类药物和β受体阻滞剂均为降压药物。(a)降压治疗有明确的指标,如果血压控制的不好,患者很快可以发现,也说明需要调整治疗方案,当血压控制到正常范围,达到满意状态,就不再需要增加药物剂量。这个道理,患者很容易接受。(b)心力衰竭不一样。心力衰竭的药物治疗方案并非完全依据患者的感受调整,而是要降低死亡率和住院率,改善长期预后。因此不能认为血压不高或心率不快就不需要这些药物,或减少药物剂量。相反,其用量远远高于降压所需剂量。

  在这段“时期”会遇到很多困难。有些患者服用普利类药物出现干咳、血压偏低、肾功能暂时恶化;有些患者服用β受体阻滞剂出现水肿、胸闷加重等。这些不良反应使患者感觉还不如应用以往的药物见效快。再加上调整剂量阶段每隔1-2周就需要到医院复诊一次,这对心力衰竭患者来说实属不易。此外,这些药物的价格高于以往的强心、利尿药物,也令一些患者望而却步。但是无论如何,正是这些药物减少病情复发,降低再住院率和长期总的医疗费用,生命的延续更是无法用衡量的。

  心力衰竭门诊由经验丰富的临床医生担任,这些医生熟悉心力衰竭循证、规范的治疗方法。更重要的是,患者在相对固定的医生处就医,看病有了连续性,医生更容易掌握病情变化,便于药物调整。重症患者和经常需要住院的患者更有可能从心力衰竭门诊治疗中受益,医疗费用也显著降低。r 通过心力衰竭门诊还可以对患者进行登记,督促患者定期复诊,为患者发放科普资料,组织患者参加健康教育,促使患者更好的配合医生接受有规律的治疗。

  倘若基础心脏疾病很严重,心力衰竭可能逐步加重,特别是收缩性心力衰竭,心脏变得越来越大。患者可能平时比较稳定,一旦发生了感冒,很快诱发气管炎,甚至严重的肺部感染,这是对心力衰竭患者很严重的打击。或者患者发生了其它疾病,在多种疾病的共同作用下,心力衰竭的症状会迅速恶化。急性病也可能在原本平稳的状态下引发心力衰竭的迅速恶化。

  解答:这个问题很好。我们刚才提到,治疗心力衰竭有两类非常重要的药物,其中一类是β受体阻滞剂。β受体阻滞剂除降压作用外,还有降低心率的作用,有些患者由于心率太慢不能增加药物剂量,这是妨碍此类药物调整剂量最常见的原因。如果心率太慢,服用β受体阻滞剂就有困难,需要控制在小剂量。而心力衰竭的治疗效果取决于充分有效剂量,因此患者平时要观察心率,白天休息时心率在50次以上,一般来说比较安全,此时可以服用这类药物。除了β受体阻滞剂,其它一些治疗心力衰竭的药物要继续使用。

  解答:我感觉这是一位典型的冠心病和收缩性心力衰竭(收缩功能很差)的患者。规范化治疗对这位患者常有用的,其中美托洛尔和依那普利是针对心力衰竭最重要的两种药物,其次是一些对症治疗的药物。例如:呋塞米是利尿药,有水肿时使用,没有水肿时就不吃或者减量;地高辛也同样,如果患者没有任何不适,可以减少地高辛剂量或者尝试停用;硝酸酯类药物也可根据患者的具体情况减量或停用。

  必须注意,药物减量或停用的过程要非常小心。因为有些心力衰竭患者在停用地高辛或利尿剂后,心力衰竭的症状容易复发。因而,我们要看患者经过治疗后的心脏状况改善情况,如射血分数是否提高?心腔是否缩小?倘若患者心脏状况改善,那么就减小了对利尿剂和地高辛的依赖,就有可能停用。否则,突然停药,存在症状复发的风险。

  时间倒退回20世纪,当时许多医生认为那些心脏明显扩大的心力衰竭如同恶性肿瘤,患者最多存活3-5年。面对扩大的心脏和心力衰竭的诊断,许多患者认为无异于被判了“死缓”,从此情绪低落,对治疗采取消极态度,更加速了病情进展。已有一百多年用药历史的洋地黄也不能心力衰竭患者的死亡,心力衰竭的救赎变得那么迷茫。

  “还是?”医学是实用科学,医学的进步与发展一定伴随着客观的存在。换言之,医学和医生创造的生命奇迹不是神迹或“跳大神”,而是科学研究的发现和在现实生活中的应用、论证、质疑、修正、再论证……,不可逆的进程;医生运用医学知识和技能(三基三严),帮助人们改善健康状况、延长寿命,从而提高生活质量和更适应生活。这也是我的医学的三个回归,回归人文、回归临床、回归基本功,更直白的解释。

  基于ACE剂和β受体阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭成功应用的循证医学,国内外新指南均指出,慢性心力衰竭治疗已经从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的机制,防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。

  我们设想将患者管到院外,管在社区,建立家庭病房(From Hospital to Home, H2H),尽快培养起心脏康复体系中一支具有中国特色的心力衰竭治疗管理队伍。我们设想的模式是:在大医院建立心力衰竭门诊,为每一位患者建病历档案,与社区的电子病历形成联网,开设家庭病床,对每位患者的病情实施,治疗费和住院费也可控制在最低消耗水平。

  (3)只是医生自己的专业过硬,是必要但不充分的。这时需要体现最表层的医学人文了,即医生使用(狭义和广义的)语言,帮助患者“扫盲”,使患者的认知水平达到进行有效医患交流的对应高度,同时为患者提供医疗咨询渠道和确保患者获得信息的科学性,尽量减少患者由于混乱的医疗信息进一步加深医患之间的不信任。

  一位扩张型心肌病心力衰竭的老年女患者,十几年前在多家医院诊断为心力衰竭晚期,当时有医生说她最多再活3年。后来使用ACE剂治疗,病情逐步稳定。以往该患者每年住院2次,1999年后未再因心力衰竭住院。从2001年起,患者使用比索洛尔和缬沙坦(疗效等同于ACE剂)治疗,并定期就诊,心功能恢复至I级,日常活动不受,还可从事体育锻炼。

  问题的关键是医务工作者以怎样的态度干预疾病,而非患者是“已病”或是“未病”?无论患者的健康处在哪个阶段,打从患者就医伊始,以患者的健康现状为基线,帮助患者尽可能的改善和提升健康水平,这是我所表达的“不等人生病”,比如帮助无因素人群保持健康、有因素人群逆转因素和避免/的严重事件、已经发病(如冠心病或卒中)的患者不再复发/改功能/提高重大疾病后的生活适应能力。构建攻守兼备的医疗防治体系是我们要做的。

  心力衰竭不是具体的疾病,而是各种心脏病发展到严重阶段导致心脏功能的下降,使得心脏不能泵出足够的血液满足机体的需求,人体由于器官缺血出现一系列的症状和体征。比较常见的症状和体征包括(轻微活动后)喘憋、乏力、水肿(水肿往往从下肢开始,有些患者双下肢的水肿非常厉害,严重的可出现腹部的水肿,甚至腹水)。

  1)缓解症状的治疗方案:如果有水肿,用利尿剂,如呋塞米、螺内酯;如果射血分数低,感觉胸闷、乏力,(喘憋和乏力往往是由于心脏功能减弱),用强心药加强心脏收缩力,如洋地黄、地高辛;如果血压不很低的情况下,出现喘憋,用硝酸酯类药物,扩张血管。这三类就是强心、利尿、扩血管的药物,可减轻心脏负担,有效缓解心力衰竭症状。

  2)降低心力衰竭发展的,逆转病情,进而减少再住院率和死亡率:近年多个临床试验了一些有效的药物,例如血管紧张素转换酶剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂。经过规范化的药物治疗,心力衰竭不再是绝症和,很多患者的病情不但没有加重,而且得到了稳定,甚至逆转,越来越好。患者可以恢复健康状态,正常生活、工作,心脏缩小,恢复到起病前的状态,即心力衰竭的稳定甚至治愈。

  这些改力衰竭长期预后的药物,患者需要长期服用,不是以天或星期计算,而是按年计算,十几年/几十年的用药,并定期找医生复诊,来了解自己是否使用了最佳药物和最佳剂量。固定的医生负责具体患者的长期随诊,可取得更好的效果。世界各地也在推广心力衰竭门诊,专门有一些医生为心力衰竭患者建立档案,长期随访、观察,制定个体化的治疗措施和方案,长期治疗,效果优于患者随意就诊。

  2.根据医生处方,按时、按量服药。这个要求似乎不难达成,然而现实生活中往往被患者忽略,最容易忽略的原因是心态的。刚刚知道自己得了心力衰竭是悲观的心态;一旦治疗有效,又走了另外一个极端,过于乐观,认为“我的心力衰竭已经好了,不需要再服药了”。我们谈到,强心、利尿、扩血管的治疗可使患者短期内(几个星期)明显改善症状,这时有些病程较短(如发病只有几个星期)的患者,感觉“这个病并不,这么容易就治好了,应该没有太大问题”。特别是年轻患者急于回归发病前的生活和工作状态,忽略了继续治疗,甚至擅自停(非常重要的)药,导致了病情的反复。这些现象很常见,并非个案。

  尽管心力衰竭是一种严重的疾病状态,也不是说患者只能成天卧床不起、不出,还是要适当的运动。适当的运动可以改脏功能,改善症状,减少不良情绪,使身体充满活力,机体的各个器官更好的适应日常生活。运动还可以降低体重、改善血液循环和降低血脂,这些对于心力衰竭患者很有益处。例如参加社区活动,人们可增多人际交流,避免注意力过于集中于自己的健康状况,闷闷不乐。

  由于6分钟步行试验评估活动能力安全有效和简单易行,我们来详细介绍。通过“6分钟步行试验”测试患者在6分钟内行走的最长距离。心功能正常的人可以步行450米以上。假如6分钟内步行距离不足300米,提示活动能力有限,6分钟之间可以休息。患者可在家自测,逐天记录,按月观察自己的活动耐力是否有所进步(6分钟的步行距离是否延长)。

  很多心力衰竭患者复发与其体力活动增加相关。相比锻炼的调节,工作/劳动过程中不易控制体力活动增加,是诱发心力衰竭复发更常见的原因。我在临床中遇到过一些年轻的心力衰竭患者复发,两方面原因,(a)患者自行停药,(b)当患者回到工作岗位后,要服从固有的工作安排,完成既定的工作量,造成体力透支,却难以掌握。从事家务劳动同理,老年人为子女带小孩儿是典型的例子。这个过程中包含了很多任务,比如接送孩子上下学、为孩子做饭,老人因此不是想休息就休息,可能出现过度劳累引发的心力衰竭加重、复发或住院。类似的病例也很多。

  解答:心肌梗死后,部分心肌发生坏死,造成心脏结构改变和心(尤其左室)功能下降。可从两个方面恢复心功能:(1)针对堵塞的血管,可使用包括支架、搭桥在内的治疗手段再通血管,恢复心肌供血;(2)针对已经坏死的心肌,使用血管紧张素转换酶剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂等药物长期治疗,可帮助恢复心脏功能。

  我们都有过被邀请到地市级医院开展先心病治疗(包括介入和外科手术)的经历。除了交通、食宿等可计算的医疗成本外,最大的“医疗成本”,是“患者的生命”。由于时间仓促,会诊专家在当地医院指导的时间有限,术后管理自然成了难题,甚至出了问题(比如,术者已经离开,而已经植入的封堵器脱落了,如果脱落于左心室、颈动脉等部位直接患者生命)。外科手术的术后管理更是问题。手术成功不等于治疗成功,死于术后管理的病例是存在的,教训十分深刻。

  我在为患者诊治疾病的时候,不总是一个人,也会邀请更具专业特长的医生共同完成临床决策,或把患者托付给专项强的医生。例如:有一次我遇到一位疑似淀粉样变性心肌病的患者,于是请他去找一位我的前辈专家确诊,并为患者做了联系;我向来我门诊就诊的慢性心力衰竭患者推荐吴彦(我事先与吴彦沟通好相关事宜),因为吴彦的时间比我的更固定,也更精通心力衰竭的诊疗;我帮助确诊的复杂先天性心脏病患者联络汤楚中安排后续治疗;我请丁荣晶阅读患者的冠状动脉造影光盘,需要时请来心外科医生一起给出医疗……

  我们时常听到这样的育儿指导,为孩子制定的目标,一定要其通过努力才能达到,但也要从实际出发,不能过高,让孩子经历了多次“失败”后,最终感到遥不可及而放弃,挫折感的累积无益于孩子健康成长。此外,的至高点也不只表现在工作中,人们的社会交往是多元化的。引用徐帆的一句广告语:成功的标准是家庭幸福。我也认为兼顾生活方方面面的医生才是有血有肉的,而“全方位兼顾”的过程中一定会出现“均衡”,否则“失衡”的部分就要由别人来承受或弥补,首先的是家人,这也是不公平的。我读过一些医生的帖子,表达了同样的观点。人们榜样,但绝大多数的我们却是平。因而,一旦榜样离人们太远,大家在、钦佩等心情之后通常回到的是自己原来的轨迹。

  回归人文,回归临床,回归基本功。基本功是一切的基础,医学人文帮助医生具有更全面的行医和视野,才能更好的解决临床问题,为患者的健康保驾护航。例如,有新闻报道医生累倒在手术台上,因为一天行多少台手术。那么我们是否可以进一步探讨手术适应证的准确性,患者术后的管理(包括出院率),出院后的康复及随访情况和患者就医全过程的满意度调查……所有这些,又回到了我上次的话题,“医疗卫生服务内涵的纵深”。梦见钱包被偷

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